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　半角で記入（例：877-0015）
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■ 電話番号※
　半角で記入（例：0973-24-3364）
■ FAX番号
　半角で記入（例：0973-23-3765）
■ メールアドレス※
■ メールアドレス※
※確認の為もう一度入力してください。
■ 備考欄
 
■商品① ご利用手順、オプション、料金表はこちらをご参照ください。→ご利用案内
コース選択※ 丸洗い 仕上げのみ しみぬき 安心パック その他オプション
着物の種類※ 数量※ 枚
し
み
ぬ
き
記
入
欄
 しみの種類
例）コーヒー		 しみの場所
例）エリまわり
しみの範囲 しみの箇所
汚れ付着後経過日数 着物の色
しみ・汚れ付着後の処置 　
「した」と答えた方
詳細補足説明 汚れ、しみなどの状態で他に説明できる事を、出来るだけ詳しく記入してください。
 
■商品②  
コース選択 丸洗い 仕上げのみ しみぬき 安心パック その他オプション
着物の種類 数量 枚
し
み
ぬ
き
記
入
欄
 しみの種類 　
例）コーヒー		 しみの場所
例）エリまわり
しみの範囲 しみの箇所
汚れ付着後経過日数 着物の色
しみ・汚れ付着後の処置
「した」と答えた方
詳細説明 汚れ、しみなどの状態で他に説明できる事を、出来るだけ詳しく記入してください。
 
■商品③  
コース選択 丸洗い 仕上げのみ しみぬき 安心パック その他オプション
着物の種類 数量 枚
し
み
ぬ
き
記
入
欄
 しみの種類
例）コーヒー		 しみの場所
例）エリまわり
しみの範囲 しみの箇所
汚れ付着後経過日数 着物の色
しみ・汚れ付着後の処置
「した」と答えた方
詳細説明 汚れ、しみなどの状態で他に説明できる事を、出来るだけ詳しく記入してください。
 
仕上がり商品のお届け先※
 ご注文者と同じ　 ご注文者とお届け先が異なる。
ご注文者とお届け先が異なる方は以下をご記入ください。（お見積もりの方は入力不要）
■ お届け先お名前
■ ふりがな
■ お届け先郵便番号
　半角で記入（例：877-0083）
■ お届け先ご住所
■ お届け先電話番号
　半角で記入（例：0973-23-4024）
 

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